TUhjnbcbe - 2021/12/27 16:57:00
小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章徐景藩先生运用自创秘方经验（中）4.理气提胃方方药组成*芪24克，*参30克，白术15克，炙升麻12克，怀山药20克，炙甘草10克，炒枳壳10克，广木香12克，炒陈皮10克，红枣5枚。遇寒则症状尤甚者，加入良姜；若胃脘隐痛喜暖喜按，酌加桂枝或甘松以温中，并配加白芍。功用主治补益脾胃兼以理气，补气与理气同用，寓通于补。适用于胃下垂，脘腹坠胀，饮食不多，饥时胃中不适，稍多食则又觉胀，神倦、脉细或濡，舌苔薄白。徐先生实践经验本证之治法，尤其是药物治疗，补益脾胃之气是医家所习知之法，必须以“通补”为主，寓通于补，使气虚与气滞得以兼顾。这是治疗的关键之一，或者就是治法特点之一。胃下应重视治肝，特别是有些具有明显情志不畅的患者，或妇女原有或伴有血虚证，血不养肝，肝气容易横逆，以致疏泄失常，肝气郁滞。联系叶桂《临证指南医案》中曾说：“肝为起病之源，胃为传病之所。”治胃不忘治肝，这是治法特点之二。肾阳命火，暖胃熟谷，肾为胃之关。治疗胃下疾患应重视补益肾元。一般以阳虚为多见，自宜温肾助阳。既利于补益中气，发挥协同的药效，也有助于温阳化饮，促进胃的消化和排空功能，减少胃中的潴留液体。这也是治疗胃下应该重视的原则或特点之三。他如有郁热者宜清泄，药忌苦寒过度，免损脾胃。气滞血瘀者，宜理气佐以活血行瘀，但不可用破瘀药耗伤正气。对湿盛者应投以苦温或芳香之品，并重视佐用祛风胜湿之法，以鼓舞脾胃。据多年的实践经验，诊治胃下患者必须以辨证为主，较常用者有三法。服药调治，重视饮食、情志、起居等方面的调摄，适当锻炼身体，症状改善较为显著，X线钡餐复查也有不少患者有不同程度的改善。徐氏运用体会《灵枢·本藏》篇中就有较为详细的记载。如“肉胭不称身者，胃下”、“肉胭幺者，胃薄”、“肉胭小而幺者，胃不坚”和“胃下者，下管约不利”等。征诸临床，胃下、胃薄、胃不坚和下管约不利，都是相互联系而往往同时存在。“胃下”，是胃组织结构位置下垂的简称。古人根据“肉胭小而幺”作出推断，“胭”是指腹部脂肪和躯干的脂肪。凡是瘦人“肉胭”甚小，远低于标准体重者，易患胃下的疾患。胃薄，是指胃壁肌层的厚度不足，也包括胃消化分泌功能欠佳。不坚与胃薄相联系，不仅功能不足，还具有组织结构上较脆弱、易损伤的特点。至于“下管约不利”可能指胃的下口——幽门管食物进入十二指肠的通道约束有余而畅通不够。凡属上述胃下的病人，经X线钡剂检查所见，常常是胃呈鱼钩样，小弯横线低于髂嵴联线，胃的排空迟缓，并常伴有溃疡或慢性炎症（在胃镜检查时发现慢性胃炎的患病率尤高）。根据外科医生的经验，大多认为上述病人合并急性胃穿孔而施行手术者，发生率大于正常人，而且术中所见胃壁也较薄。由此联想，古代凭借望诊而推断“胃下”“胃薄”等形态方面的病理，这种经验是极为可贵的。案用评述本证之治方，是东垣之法。我们在研究《内外伤辨惑论》《脾胃论》时，可以看出，补中益气汤治疗内伤脾胃之证，是“始得之证”，临床表现可以和外感风寒之证相类同。其病因为“饮食失节，寒温不适”，“喜怒忧恐，劳役过度”。病机为“脾胃气虚，则下流于肾肝，阴火得以乘其土位”。治则为《内经》所说的“劳者温之，损者温之”，具体治法是“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”。方中“须用*芪最多”，但仅用“五分”“劳役病热甚者一钱”他药各用“三分”。折合成现代用量，1剂药总剂量仅，为10克左右。服用方，法是“早饭后温服”。方中*芪,炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“实其表”，“不令自汗，损其元气”；人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”；白术除用其“甘温”之外，重在用其“苦”；橘皮“导气”当归酒洗“和血脉”。辨脉：右脉大于左脉，数中显缓。李东垣临证注重辨脉，对外感、内伤之别首列“辨脉”并且认为辨脉已足够，“以此辨之，岂不明白易见乎”。之所以《内外伤辨惑论，》中又列辨症候，是“但恐山野间卒无医者，何以诊候，故复说病证以辨之”。补中益气汤所治证的脉象，李东垣在“饮食劳倦论”中直接提到的是“脉洪大”。脉洪大提示阴火盛。李东垣在“辨脉”中提到“内伤饮食，则右寸气口脉大于人迎一倍，伤之重者，过在少阴则两倍，太阴则三倍，此内伤饮食之脉”“若饮食不节，劳役过甚..气口脉急大而涩数”等，尽管这里对脉象的记述似，有杂乱之嫌，但有一个明显的特点是，右脉大于左脉，或脾脉独大于其他部位脉，并且见数脉时可“数中显缓”。这一点对于使用补中益气汤是很有临床意义的。李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中，在治腹痛时提到：脉弦不可用，当用小建中汤；脉沉细不可用，当用理中汤；脉缓不可用，当用平胃散。从脉象鉴别方证，简单而实用。从李东垣笔下可以看到，补中益气汤的适应病证是非常广的，既可治内伤病，也可以治外感病；方药加减（主要是加药）是极其灵活多变的，补药、泻药、寒药、热药都可以加用，不拘一格。但万变中有其不变的根本，也就是适应证只能是“内伤”（外感病也是在内伤基础上的外感），病脉主要出现在右关，病变的主要病位在脾胃。张元素立方“非为治病而设，此乃教人比证立方之道，容易通晓也”，作为张元素的弟子，李东垣深受其影响，所有方剂皆为“从权而立”也就是重在教人立方之法，而不是传授他人所谓效方、验方。补中益气汤方后，有一系列加减法及较大篇幅的“四时用药加减法”示人方不可执，灵活应用。方书多说补中益气汤证应该口中和，不喜饮，也就，是说口干、咽干时慎用，不用补中益气汤的。但李东垣在方后的第一个加减竟是“口干嗌干加干葛”。气虚当温补，实火当苦泻，虚火当清补，而李东垣的第二个加减方竟然是补中益气汤加苦寒泻火之*柏和甘寒清补之生地*。反思其治法，补中益气汤原方中只有“补其中，升其阳”之品，而缺少“泻其火”之药，加*柏、生地*似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤。后世医家在使用补中益气汤时也多加减及合方使用，但灵活性远不及李东垣。具有代表性的加减有补中益气汤加茯苓、半夏，和补中益气汤合六味地*丸，读《薛氏医案》和《寿世保元》随处可见。脾胃不足，痰湿易滞，理应加茯苓、半夏；补中益气汤治“元气脾胃之虚”，六味地*丸治“肾水真阴之弱”，“二方兼而济之，乃王道平和之剂”合用似极为高明。但从李东垣“立方本指”去认识，则茯苓、半夏沉降有余，六味地*丸降入下焦，皆不利于“升其阳”。可见，不解东垣本意，随意加减极易“动手便错”，误用极易坏事。于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌证。如张景岳说：“元气虚极者，不可泄；阴阳下竭者，不可升。”柯琴说：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”这些论述对后学者的临证是极其有用的。但从李东垣“立方本指”看来，这只是低层次的、形式上的认识。实际上，内伤脾胃病证中，肾虚完全是可以用补中益气汤加减治疗的，只是用药时需斟酌升降浮沉。5.肝胃同治提胃方方药组成苏梗9克，炙柴胡12克，炒白芍15克，炒枳壳10克，香附9克，佛手片（或佛手花）12克，白檀香4.5克，当归24克。性情抑郁，胸闷不畅，加合欢花10克，广郁金12克，百合10克。腹胀甚者及于小腹者加乌药10克，炒小茴香9克，防风12克。神倦乏力，口干欲饮，舌苔薄净，病久肝胃阴虚者，配加川石斛10克，乌梅9克，麦门冬12克，木瓜12克，枸杞子15克，去白檀香。功用主治疏调肝胃之气，增强消运功能。适用于胃下疾患自觉胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气较多，得暖则舒，食后尤甚，故常须走动或用手按揉，否则消化不良，脉象小弦或细弦，舌苔薄白等症。徐先生实践经验肝为风木之脏，主疏泄；脾为湿土之脏，主运化。肝脾两脏相互协调制约，则人体气机调畅，消化吸收功能旺盛。若肝郁气滞，木郁乘土，影响及脾，导致脾失健运，或脾虚湿蕴影响肝之疏泄，以致气机郁滞，从而形成肝脾不调之证。其病理机制正如《四圣心源》所说：“盖厥阴肝木生于肾水而长于脾土，水土温和则肝木发荣，木静而风恬，水寒土湿不能生长木气，则木郁而风生。木以发达为性，巳土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土。”这都说明了肝脾两脏在病理变化上是相互影响的。胆、胃二者在生理病理上也密切相关。胃为水谷之海，主受纳腐熟水谷，通过脾的运化化生精微，以营养周身。胆主藏精汁，注入肠中有促进饮食物消化的作用，而胆附于肝，其所藏之“精汁”受之于“肝之余气”故胆所藏精汁（胆汁）的分泌与排泄有赖于肝的正常疏泄。若肝胆疏泄失常，胆汁的分泌与排泄就会受阻，从而影响到脾胃的受纳腐熟和运化精微（消化）功能。又胆、胃之气均以和降为顺，如失和降则又相互影响而发生病变。徐氏运用体会此法系疏肝理气与和中健胃相配之法，旨在疏调肝胃之气，增强消运功能。麦芽、鸡内金、建曲等和胃消滞药物，均可随证酌用，特别是麦芽，兼有良好的疏肝作用。适用于胃下疾患自觉胃脘痞胀，甚则胀及胸胁，嗳气较多，得嗳则舒，食后尤甚，故常须走动或用手按揉，否则消化不良，脉象小弦或细弦，舌苔薄白等症。上述这些症状的发作或加重，往往与情志因素有一定的关系。案用评述“胃下”的患者，临床表现大致有如下特点：一般以瘦人较为多见，体重与身高不甚相称，呈“负重”型。饮食稍多则自觉胃脘痞胀不适，腹部或有坠胀感，饮水稍多后胃中常有辘辘之声。一般精神体力较差，不耐劳累。如伴有胃、十二指肠溃疡者，多数有上腹部疼痛，伴有慢性胃炎者，胃脘痞胀尤显著，并可有嗳气、嘈杂、隐痛等症状。胃下的病机具有脾胃中气虚弱的一面，同时还兼有气滞和痰饮的病理因素，久病之人，气虚、气滞而易兼血瘀。由于脾胃升降气机失调，水谷腐熟、运化功能不足，中焦阳气不振，气机不畅，以致湿浊痰饮易于潴留，血行滞涩，营卫气血生化之源不足。脾胃与肝密切相关，在脾胃气虚的基础上，肝木容易乘侮，肝气失疏，增加了原有胃中气滞的病理因素。如再加情志抑郁，气血瘀滞，或郁热与血瘀互结，即有可能演变成癥积而致严重的预后。此外，若影响及肾，肾气虚弱，命火不足，不能暖土，使胃中痰饮愈聚愈多。水谷不易腐熟，水反为湿，谷反为滞，可以引起腹胀腹满，呕吐、反胃，或泄泻完谷不化，畏寒，下肢水肿，脉象沉细等症。在人体脏腑体系之中，脾胃与肝胆同居中州，共主升降，病理互通。人体的五脏系统是一个相对完整的体系，五脏之间具有密切的关系。从脏腑的部位而言，心、肺居于上焦，这些在中医基本理论中已成为定论，唯独肝胆到底居于下焦，还是居于中焦，曾经成为诸多学者争鸣的热点。笔者通过反复研究有关理论，认为肝胆理应归于中焦，与脾胃同居一室，共同发挥着疏理气机升降，协调气血运化的生理功能。肝胆与脾胃同居中焦，约有以下三方面的理由：其一，肝胆从生理解剖角度而言，紧邻膈下，与脾胃相依，既不居于胸腔，也不完全居于腹腔，应为中焦部位；其二，肝胆主人身之疏泄，为气机之总司，而脾胃为人体气机升降的关键，肝木与脾土相依相联，居于中州共同完成气机的升降活动；其三，肝主藏血，而脾主运化，为气血生化之源，二者在其生理功能方面具有一致性，在一定程度上反映了肝胆与脾胃之间的相关性。肝主疏泄，主司一身气机的升降出入，脾胃为人体气机升降之枢纽，也可以说，肝的功能在很大程度上是通过脾胃的升降活动来体现的。肝居胁下，胆附于肝，功主疏泄。肝气条达则气机通畅，升降适度，出入有节，若肝失条达则气机紊乱，升降无度，出入失节，以致发生多种病变。所以，脾胃病和肝胆病二者在气机升降异常的病理变化上是相互影响的。在临证中常见胸胁、胃脘胀满疼痛，食欲不振，呕恶或呃逆上气，或口苦，反酸，脉弦等症状，大多认为属“肝胃不和”或“肝脾不调”之类症候。临证多从脾胃升降功能失常角度考虑辨治，每获良效。6.温肾化饮提胃方方药组成制附子20克，肉桂（后下或研粉另吞）10克，益智仁16克，法半夏12克，白术24克，泽泻12克，茯苓12克，猪苓12克，干姜10克，炙甘草10克。如脘腹鸣响甚者，配加防风12克，藿香10克。呕吐甚者，酌加煅赭石24克，旋覆花18克，通草24克，蜣螂10克。功用主治温肾助阳，壮其命火，化痰饮，利小便。适用于胃下而胃中辘辘有声，泛涎清冷或呕痰涎，食少，脘腹胀满，畏寒怕冷，甚则背腰部亦有冷感，舌淡白，脉细或沉细等症。徐先生实践经验胃下、胃薄之人，汤药宜浓煎，药液一般不宜过多，且须温服。还有一点值得一提，治胃下、胃薄疾患的药味、剂量、剂型品种均不宜过多，以免有损胃气，务使医者、患者共同注意。胃下的病位，不能单纯看成是在胃（脾）还涉及肝（胆）、肾等脏腑。病机的演化也较复杂。若因中气虚馁，摄血无权，更可出现合并急性上消化道出血，甚而危及生命。所以，对这种病应予以重视防治为要。勿以为胃下无碍，更不可简单地认为仅仅是“中气不足”，株守补中益气一法一方，治之不效而听之任之。案用评述夫胃“主受纳”“腐熟水谷”。容纳于胃的水谷，经过胃的腐熟，并和脾的运化功能相配合，以，化生气血津液，供养全身。脾胃升降相因。脾胃是人体升清降浊的枢纽。脾司升清，把水谷精微等营养物质上升布散于心肺、头目，并维持人体内脏恒定于体内固有的位置。胃气得降，脾气得升。脾气得升，胃的位置得以恒定。气虚：脾气不足，中气下陷是造成胃下垂的病理基础，这种患者大多体形细长，面*肌瘦。除了先天禀赋不足以外，后天的调养失当，加之过度的体力劳动，饥饱失常也是造成胃下垂的主要因素。所以该病好发于吃苦耐劳的农村妇女。气滞：气虚则气滞。脾胃气虚，气机壅滞。甚至影响到肝，导致肝胃不和、肝脾不调。出现肢体乏力、胁下及（或）脘腹胀满疼痛，饭后加重，嗳气及矢气后减轻。舌质淡胖，脉弦。血瘀：气为血之帅，气虚无力推动血行，血液留滞而瘀血。胃脏下垂，病情迁延日久，“久病入络”，胃络瘀阻。症见胃脘胀满，隐隐刺痛，舌质暗淡有瘀点，脉缓而涩。饮停：胃脏下垂，胃的张力低下，排空迟缓，胃中的水谷之物不能及时排空，水谷不化反成水浊，进一步阻碍了脾胃之气的升降，使病情更加严重。水饮内停，潴留于胃，胃中有振水音，小便不利。心下痞块，如盘如杯，这早在《金匮要略》即有所描述。该书《水气病脉证并治第十四》云：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所在..”便秘：清气不升，则浊气不降。胃脏下垂，肠腑失于通降。乏力嗜卧，胃脘胀满，食后尤甚，大便几日一行，秘结难解。胃下垂的治疗不能专事补气升阳，必须注意升降适宜。升时不碍通，通时不碍升。对于处方选择，可以补中益气汤为基本方，但必须随证灵活加减。补气药与升提药同用，是本方的配伍特点，方中虽然也有理气、活血药，但较之补气而言，力量太弱，所以该方可用于胃下垂病人单纯的中气下陷者；阳气虚损突出的，可另加红参煎汤兑服；方中如加入降气的沉香，则有“先降后升”之妙。如若病证虚实夹杂，则须加强祛邪的药物。气虚又气滞者，常配伍枳实（壳）、白术一组药对。枳实壳具理气破气之功，对胃下垂病人一般不敢使用，但从现代药理研究结果看，不管是理气的枳壳，还是破气的枳实，均有增强平滑肌张力的作用，所以用于有气滞的胃下垂病人最为合适，可大大提高治疗效果。气虚为主的，仿“枳术丸”意，枳实壳用量宜轻；气滞明显者，须重用枳实壳，此即《金匮要略》枳术汤；若肝胃不和者，方中柴胡用量适当加重；水饮内停者，则须加用苓桂术甘汤。茯苓、桂枝是温阳化气利水的基本配伍药对。两药均有利小便之功，合用后利小便作用明显增强。服用后小便量多色清，是药效的一大特征。或者先予苓桂术甘汤温阳健脾化饮，待水饮消去后，再予补中益气汤补气升陷。浊气不降则清气不升。如大便秘结难解，治当通腑泄浊，补气升陷。由于本病虚实夹杂，所以用既补气又能通便的白术最为适宜，重用白术运化脾阳，既治标，又治本。白术与茯苓均有健脾化湿之功，常以药对的形式用于脾气虚弱的病人。但茯苓利小便，白术通大便，所以对于脾虚气陷而又大便秘结的病人，须用生白术30-60克，甚至克。大剂量用生白术，既可补气健脾，又能通大便。中气不足而又大便硬结的情况下，不宜用茯苓健脾益气，以免利小便后，大便更加硬结；更不能用苦寒之大*等猛剂攻下，用后虽能求一时之快，但为害亦烈，一是将加重中虚的程度，二是泻下后大便秘结更甚。摘自：《国医大师自创方之运用》作者卢祥之董瑞猜你喜欢，点击可阅读原文：国医大师徐景藩先生：运用自创秘方经验（上）赵绍琴：“升降散”的双向调节作用国医大师李玉奇先生运用自创方经验（下）国医大师李玉奇先生运用自创方经验（上）//////////千万不要错过春天这个水果，它是中医眼中滋肝肾补肝血之王！还能黑发明目！何任大师：应用温经汤的精髓到底是什么？周仲瑛：60年中医诊法之体会与技巧（都是精华）丁光迪：羌活胜湿汤治疗“五更泻”没想到，“清骨散”真的就是清骨折后发热的散！丹楂散治疗高脂血症（附高血脂验方四首）上海沈氏女科年家传秘方神奇！用古方治疗虫牙的奇妙经历！古方“三两半”，治腰肌劳损好得快！南师8个方子，治失眠、高血压、肠胃病！推荐阅读98岁国医大师：这是我最后的贡献（经验分享）31名国宝级名老中医秘方集锦经方大师*煌—治疗过敏性鼻炎经验方仲景三个药对，管窥用药配伍核心思想内经中濒临失传的“发”“传”表里别通（开合枢）论与圆运动有异的导引体证气机论--揭秘中医人体气机理论的千年迷雾杨志一：治湿十三法（值得借鉴学习）高建忠：明辨外感内伤，拓展经方运用（全）张立山：谈咳嗽的六经（三阳经、三阴经）辨证——附案例《戴丽三医疗经验选》论著三豆汤及其加减方的临床运用推荐阅读：-END-点击下方“阅读全文”进店铺了解更多！！！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇