神经综述特应性脊髓炎研究进展 [复制链接]

急性横贯性脊髓炎(ATM)是一系列定位于脊髓的异质性炎症性疾病，如原发性急性横贯性脊髓炎、原发性中枢神经系统脱髓鞘疾病相关性急性横贯性脊髓炎，以及继发于感染、其他系统性疾病[如系统性红斑狼疮(SLE)、干燥综合征(SS)]、副肿瘤综合征(PNS)等的继发性急性横贯性脊髓炎，其脊髓病变特点各异，且可伴随不同的脊髓外表现。年，横贯性脊髓炎联盟工作组(TMCWG)制定了原发性急性横贯性脊髓炎的诊断标准。特应性脊髓炎(AM)也被描述为特发性嗜酸性粒细胞性脊髓炎，是与过敏体质有关的脊髓炎，被认为是原发性急性横贯性脊髓炎的一种，笔者对其研究进展进行概述，以期提高对该病的认识。

Kira等于年报告日本首例特应性脊髓炎病例，随后日本各地区相继出现相似病例。日本特应性脊髓炎首次全国范围流行病学调查结果表明，其可发生于全日本。而在日本以外地区，白种人仅报道4例，其中第3例为居住在日本的英国人，第4例为土耳其人；韩国报道数十例；美洲地区和中国鲜见文献报道。

目前将伴过敏性疾病、过敏体质的脊髓炎定义为特应性脊髓炎。其病因尚不十分清楚，推测与过敏反应有关，然而目前并不能明确过敏是否提示存在潜在的特应性脊髓炎的可能。

1.交叉作用一项针医院门诊就诊的例不明病因的脊髓炎患者的研究结果表明，不明病因的脊髓炎可能与过敏性皮炎密切相关。Kira认为，环境中的过敏原与中枢神经系统抗原存在交叉作用。

2.炎性损伤日本Osoegawa等经观察发现，特应性脊髓炎可能与血-脑屏障破坏有关，约有半数患者MRI显示病灶呈强化表现。因此认为，是由于IgE渗出、血管周围巨噬细胞释放血管活性物质和炎性因子等引起的炎症反应。有研究表明，Th2细胞反应在特应性脊髓炎中占丰导地位，脑脊液CC趋化因子配体11(CCL11/eotaxin)和IL-9是嗜酸性粒细胞趋化和成熟的重要因子，支持特应性脊髓炎的过敏反应过程。目前已知，嗜酸性粒细胞激活后脱颗粒释放的嗜酸性粒细胞阳离子蛋白具有组织损伤性。

3.蛔虫感染由于特应性脊髓炎患者发生蛔虫感染之概率较高，故韩国的Lee等认为，蛔虫感染可能是特应性脊髓炎的重要病因之一。寄生虫感染(如犬弓首蛔虫)可增强对环境中常见过敏源的过敏反应，因此即使寄生虫不迁移进入中枢神经系统，也有发展为特应性脊髓炎的可能。

4.基因易感性Sato等的研究显示，特应性脊髓炎具有人类白细胞抗原(HLA)-DPB1及其等位基因的易感性，特应性脊髓炎患者HLA-DPB1*等位基因频率明显高于正常对照组受试者。表明特应性脊髓炎的免疫遗传学背景不同于其他中枢神经系统自身免疫性疾病，较多发性硬化和视神经脊髓炎更具HLAII类相关性。

日本以外地区的特应性脊髓炎的临床表现与日本地区基本相同，但又略有差异。

1.日本地区根据日本特应性脊髓炎首次全国范围流行病学调查结果，日本地区的临床表现参见表1。Kira等的研究显示，伴特应性皮炎的特应性脊髓炎易累及颈髓后索，临床主要表现为四肢感觉异常和(或)迟钝，伴支气管哮喘者倾向累及下运动神经元。针对特应性脊髓炎是否累及脊髓前角细胞，日本的Tokunaga等经观察发现，特应性脊髓炎患者多存在不同程度的亚临床脊髓前角损害，而出现明显肌萎缩者仅占少数，但约60％的患者肌电图呈下运动神经元性损害，而且部分病例所显示的下运动神经元性损害的脊髓节段较MRI显示的病变范围更为广泛。为了研究特应性脊髓炎与特应性相关性周围神经炎的神经损害范围，日本特应性脊髓炎第2次全国范同流行病学调查共收集-年的例特应性脊髓炎和例特应性相关性周围神经炎患者临床资料，经分析显示，二者神经损害范围存在重叠，后者可同时累及中枢和周围神经系统，其中25.70％的特应性脊髓炎患者存在周围神经系统损害，18.80％的特应性相关性周围神经炎患者存在中枢神经系统损害。特应性脊髓炎主要累及颈髓，而特应性相关性周围神经炎则多表现为下肢多数性单一神经炎，更好发于女性、发病年龄更大、外周血嗜酸性粒细胞计数升高更明显。流行病学调查资料还发现，既往过敏反应类型不同，神经损害范围亦不尽相同，例如伴支气管哮喘的特应性脊髓炎患者肌无力、肌萎缩症状更加明显。

2.韩国地区Yoon等对-年韩国地区诊断为特应性脊髓炎的14例患者的临床特征进行总结：(1)发病年龄早。(2)非急性发病且临床症状持续。(3)缓慢进展或病程波动。(4)有明显的感觉不对称和轻微肌无力。(5)罕见复发病例。与日本地区的区别：(1)以男性病例多见，主要累及胸髓。此种差异，可能与韩国人较少发生过敏性皮炎和支气管哮喘等过敏性疾病有关。(2)绝大部分患者呈亚急性发病。

3.白种人文献报道的4例自种人的特应性脊髓炎临床表现与日本地区患者的症状与体征基本相同。其不同之处是：第2例白种人无典型过敏史，第4例白种人(土耳其人)合并有神经电生理学检查异常的周围神经病和颈椎病。

1.日本地区日本特应性脊髓炎首次全国流行病学调查显示的辅助检查结果参见表2。

2.韩国地区(1)脑脊液和体感诱发电位(SEPs)异常率较低。(2)外周血嗜酸性粒细胞计数升高。(3)常规脊髓MRI可见占据脊髓横断面约2/3的偏心性病灶，呈环形强化，病灶延伸范围一般超过3-5个脊髓节段，伴肿胀；头部MRI未提示多发性硬化和视神经脊髓炎。

3.白种人4例白种人中有1例(第2例)血清总IgE水平于正常值范围，此与其他地区的研究结果不尽相同。值得注意的是，第4例白种人(土耳其人)合并多发性单神经根神经病和颈椎病，神经传导速度(NCV)检查呈不对称性累及感觉和运动的轴索损害。

4.生化研究新发现Tanaka等研究发现，不同病因脊髓炎脑脊液中各种细胞因子表达水平存在差异。与其他类型脊髓炎相比，特应性脊髓炎患者脑脊液CCL11/eotaxin和IL-9水平显著升高，且二者及IL-1受体阻断剂水平与疾病严重程度[扩展残疾状态量表(EDSS)评分]。和病程呈正相关。Ainiding等还发现，特应性脊髓炎患者血小板收缩功能增强，糖蛋白IIb/IIIa比值明显高于正常对照受试者，且女性明显高于男性。

各地区特应性脊髓炎患者的病理学特征相似，表现为嗜酸性粒细胞浸润性炎症反应。

1.日本地区Kikuchi等对2例特应性脊髓炎患者强化区域病灶进行活检，结果显示，脊髓损伤区域血管结构紊乱，伴血管周围淋巴细胞“袖套”样浸润、嗜酸性粒细胞浸润，以及髓鞘和轴突缺失。Osoegawa等对日本不同地区6例不明原因的嗜酸性粒细胞性脊髓炎患者的脊髓组织进行活检，结果显示，脊髓损伤区域存在明显的CD8+T细胞浸润，血管周围和实质伴不同程度嗜酸性粒细胞浸润，以及严重的轴索损伤和脱髓鞘改变，脊髓组织中分布许多嗜酸性粒细胞阳离子蛋白。

2.日本以外地区日本以外地区首例特应性脊髓炎患者的病理检查结果显示，血管周围单核细胞“袖套”样浸润，伴小静脉、毛细血管周围和实质嗜酸性粒细胞浸润，以及轴突和髓鞘损伤。免疫组织化学检测，血管周围T细胞浸润，其中CD8+T细胞亚群占绝对优势，脑实质仅见CD8+T细胞亚群浸润。

目前尚无证据性诊断标准，仍沿用Kira等于年提出的建议，以及日本特应性脊髓炎首次和第2次全国范围流行病学调查中关于特应性脊髓炎的定义。首次流行病学调查标准：不明原因的脊髓炎，同时伴血清高滴度IgE血症且螨虫特异性血清IgE抗体阳性，或合并过敏性疾病；第2次流行病学调查增补的标准，包括螨虫在内的其他环境过敏原特异性IgE抗体阳性。

特应性脊髓炎需与脊髓型多发性硬化相鉴别，参照日本九州大学Isobe等于年发布的标准，参见表3。此外，特应性脊髓炎还应注意与寄生虫性脊髓炎、多发性硬化、胶原血管病、人类T细胞白血病病*I型(HTLV-1)相关性脊髓病(HAM)、结节病、视神经脊髓炎、脊髓梅*、脊髓型颈椎病及特发性嗜酸性粒细胞性脊髓炎等疾病相鉴别。Park等报告2例颈髓病变病例，最初认为髓内肿瘤，但病理结果为嗜酸性粒细胞性脊髓炎。Suzuki等报告1例特发性嗜酸性粒细胞性脊髓炎患者，排除特应性脊髓炎、嗜酸粒细胞性白血病等引起继发性嗜酸性粒细胞计数升高的病因后方明确诊断。

基础治疗方案：(1)糖皮质激素(CS)大剂量静脉冲击治疗，再改为口服并逐渐减量。(2)静脉注射免疫球蛋白[IVIg，mg/(kg·d)，连续治疗5天]。(3)血浆置换疗法(PE)。(4)血浆置换后静脉注射免疫球蛋白或糖皮质激素冲击治疗，然后改为口服并逐渐减量(PE+IVIg/CS)。Mural等认为，血浆置换疗法是各种方法中最有效的治疗方法。他们对上述4种治疗方案进行回顾分析，相关辅助检查(如MRI、运动诱发电位和体感诱发电位)显示的改善率：PE组89％、PE+IVIg/CS组90％、CS组72％、IVIg组60％；实验室检查改善率：PE组57％、PE+IVIg/CS组57％、CS组和不用IVIg组均为15％。据Tokunaga等和Tanaka等报告，所有接受血浆置换疗法的患者临床症状均明显改善。居住在日本的英国患者采取糖皮质激素鞘内注射和口服2个月后逐渐减量的治疗方案，其临床症状明显改善，但不完全，表明糖皮质激素治疗仅部分有效。土耳其患者接受血浆置换疗法并随后以糖皮质激素静脉冲击治疗，然后改为口服并逐渐减量，临床症状稍有改善。Isobe等认为，干扰素可通过引导T细胞向Th2细胞转化而加重特应性脊髓炎患者之病情。有关治疗和预后的文献报道显示，大多数特应性脊髓炎患者预后良好，经合理治疗临床症状可不完全改善。

神经指南：首个基于证据的特应性脊髓炎诊断标准

中国现代神经疾病杂志年6月第14卷第6期

作者：王敏王佳伟（首都医科医院神经内科）