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国医大师晁恩祥善用下法经验 [复制链接]

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晁恩医院中医内科首席专家,从医50余载,对内科疑难病、肺系病、脾胃病等的治疗有很深的造诣,尤其对肺系疾病的治疗更具独到之处。笔者随师学习,虽时间尚短,但于点滴汲取之中,受益匪浅,现撷取其善用下法经验之一二,介绍如下。

“方”从“法”出

晁师注重通过望、闻、问、切四诊进行病证资料收集,并进行八纲分析,确立证候,而后据证立法,遣药处方,细探其病机,法从证候而立,处方先立法,而后方药自出。笔者随师会诊一男性患者,90余岁,西医诊断为认知功能障碍,经西药调治,患者已无狂躁,但见昼夜交错,夜卧不寐,夜多惊恐梦,大便干结,舌尖红少津,苔白,脉弦。笔者心中暗自辨上述诸症,不得要领。晁师辨为老年患者“气阴两虚,心神失养,神志不安,兼见肠燥气滞”之证,故立以“养阴益气、养心安神,镇惊通便”之法,方以麦冬、五味子、太子参、制首乌益气养阴,炒枣仁、远志、合欢花养心安神治本,又以生龙牡、珍珠母重镇之品潜阳安神,石菖蒲宁神开窍治标;患者大便干。《素问·逆调论》云:“胃不和则卧不安”,气滞满胀不除亦会致夜寐不安,故以火麻仁、郁李仁润肠通便,大黄、厚朴泻下除满,亦达主证次证兼治之功。全方补益治本,重镇治标,兼顾大便不通,使积滞除,气机调畅,而奏养心安神,镇惊通便之效。晁师诊治过程中谨守病机,辨证论治体现于每一环节,病机明确,治法即立,方药跃然而出,运用自如。辨证论治实为中医之根本,而真正在临床得以体现并获得良好临床疗效,却非一朝一夕之功。临证之时,病机未清,立法不明,就茫然处方,实难奏效。而临床所见之病,往往寒热并见,虚实并存,气血同病,阴阳并虚,而辨证的要点亦非明显确凿。这就考验一个医生的临床感悟,临床的积累实为关键,也应有晁师所说“医生要善思悟”在里面,对每一个病人要“认真思悟、考虑,认真揣摩,反复推敲,回顾自己的经验,所学的知识,认真对待解决临床问题”,不断培养自己的悟性。中医医理精深,需要孜孜不倦地学习,点滴积累验证,方可领略其一二。晁师认为古人的理论均来源于实践,都是一生行走于病人之间观察所得。因而在临床实践中去体会中医理论的精准确,才是提高临床诊治水平的有效方法。

独有心法

晁师临床选方用药自有心法,药味不多,却诸症兼顾,并尤擅将中医理论联系临床实际,每奏良效。晁师对诸承气运用自如,辨证准确,通下并不伤其正,邪去则正气自复。其临证治疗肺系疾病,尤其重视肺与大肠相表里之理论在临床的具体应用。笔者随师会诊一肺间质纤维化合并感染患者,咳嗽、喘憋,不能平卧,不能转侧,动则喘甚,大便7日未行。晁师辨以肺气失宣,痰浊内阻,腑实内结,治以宣肺平喘,止咳化痰,泻下通便。方以止咳化痰平喘药为主,辅以调胃承气汤之意,药用生大黄5克,玄明粉3克(分冲),甘草10克。5日后再次会诊,患者咳嗽明显减轻,喘憋缓解,已可转侧,大便每日1行。晁师认为中医对急症的治疗亦有优势,尤其对腹满燥实的患者,攻下剂运用得当,每奏意想不到之效。临证治疗患者某,女性,65岁,结肠癌术后4年,主因大便不利10天来诊。10天前受凉后出现上腹部胀满,继则大便不利,每日解极少量大便,脘腹胀满明显,排气少,来诊前2天急诊考虑为不完全性肠梗阻,夜间腹中胀痛明显,舌红苔黄略腻,脉弦。晁师首诊辨为便秘(腹中燥结,气滞血瘀证),治以攻下通便,理气活血,佐以润肠,方以大承气汤之意,药用厚朴10克,枳实10克,大黄6克,元明粉2克(分冲),佐以理气活血之丹参10克,川芎10克,木香10克,砂仁10克,焦三仙各10克,当归10克,火麻仁25克,甘草10克。3剂,水煎服。服上方3剂后腹部胀满有缓解,排便量稍增,呃逆多,每天进食2~3两,大便2~3次/天,夜间腹部胀痛缓解,舌红苔白略腻,脉弦。继以小承气汤(厚朴10克,枳实10克,大黄5克)之意,佐以健脾理气化湿,润肠通便之品,7剂水煎服。三诊时腹部胀满已明显缓解。晁师认为,承气汤之运用当遵柯琴所云“诸病皆因于气,秽物之不去,由于气之不顺也。故攻积之剂,必用气分之药,因以承气名汤”。亦当依吴昆《医方考》所曰:“伤寒阳邪入里,痞、满、燥、实、坚全俱者,急以此方主之。调味承气汤不用枳、朴者,以其不作痞满,用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也;小承气汤不用芒硝者,以其实而未坚,用之恐伤下焦血分之真阴,谓不伐其根也。此则上中下二焦皆病,痞、满、燥、实、坚皆全,故主此方以治之。厚朴苦温以去痞,枳实苦寒以泄满,芒硝咸寒以润燥软坚,大黄苦寒以泄实去热”。大承气汤临床应用虽当以“痞、满、燥、实”四症为主,但不当拘泥于此,临床所见病人往往非此典型表现。上例患者,病史达10余天,不急下攻其实,恐生他变,而调胃承气、小承气汤难奏其效。但因非典型大承气汤证,因而在临床应用中取其方义,在药量上加以调整,使攻之而不至于峻烈,并详察病程,详审病机,而兼顾病证形成过程中的诸多因素,如气滞、血瘀、血虚、肠道失养等。首方取效,守方恐伤其正,转而以小承气汤之意,缓下为主,仍取大黄泻下热结治其标,但用量减少,并非拘于原方之意,而气滞乃标本并见之证,因而理气之厚朴、枳实用量为大。因而晁师认为临床运用重在灵活,师古而不泥于古乃取效的关键。注:具体治疗与用药请遵医嘱!

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本文选自:《中国中医药报》年7月13日第四版,作者:王辛秋 医院。转载自:广东中医药(ID:gds_zyyj)

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