此案例由整体观中医问答群里的小边提供：患者信息：女，40岁一诊：脉：两侧脉沉弱，右侧弱于左侧，左侧尺脉中取可见色：舌淡，微胖，苔薄白，舌边有齿痕，手部皮肤湿润症：主诉畏风恶寒，手脚凉，吃点凉东西腹痛。有疲累感，身上没劲。平时爱出汗，无痰。睡眠、二便、精神状态正常。不渴，不爱喝水治疗：附子理中丸，吃了两次，每次一丸，吃后有暖和的感觉，反馈“身子轻了，恶风的感觉轻了”，但有点上火，所以停服。一天后说火越来越大，耳朵不舒服，口有点苦，两肋胀满。没见到人，所以脉、色没见。治疗：服用三天小柴胡颗粒，吃药后口苦、两肋胀满症状消失。耳部不适减轻，但不能好。此后，每天早上耳部不适加重，至今一周左右。二诊：脉：左心脉浮取可见一点，沉取明显，脉有点硬，略滑，比其它部脉有力左肝沉取才可见，沉取偏内侧，硬、细、弦，和寸脉有点弯左肾沉取可见微弱跳动，摸不到血管壁右肺浮取可见一点，中取不明显，沉取可见，强度弱于左寸。沉取中等偏弱，脉滑右脾沉取才能见，强度弱于肺脉，脉滑，比一诊强度大一点右肾脉摸不到整体脉跳，阳弱而阴迟（迟、涩、慢，不知道），一息4-5至色：舌尖红，有小红点，舌边有齿痕，舌颜色比一诊红，没看出舌面明显干或湿，面色发红，手皮肤湿润症：主诉耳部不舒服，耳鸣，早上加重，有点影响听力，平时有耳鸣症状，心烦，易怒。恶风感觉比一诊好，手脚还是凉，爱出汗大便干、嗓子感觉有痰，口渴，想喝水，小便、睡眠正常，体力可以，吃饭正常，吃点凉的觉着舒服，平时工作紧张，事务繁杂，附图：淼叔分析：主要有三点：1、这是一个在信息不足以完全支持的情况下讲的案例。临床中尽量避免信息不完全的情况下看病，切记！如果养成了这样的习惯，那就很糟糕。2、有效的收集诊断信息的能力。3、诊断的方法。临床诊病技巧：实际临床当面看病的时候，当你把某一诊锻炼的比较强，可以有效减少对于其他诊断的依赖，尤其是对问诊的依赖。因为问诊的时候，病人的描述经常是不客观的。比如你问大便好不好？睡觉好不好？他是跟自己比，有很多模糊性。所以在问诊的时候，要问到让病人没法自我发挥。比如问大便好不好？回答：正常。这个回答一点有效信息都没有。或者回答大便干燥，干燥到什么程度？比如一个大便经常拉稀的，刚成形他就觉得干燥了；经常大便干燥的，稍微有点不干，他就觉得正常。问胃口好不好？回答正常。这得看跟谁比？饭量每个人的差异很大。所以一定不能这么问诊。要问到病人没法自我发挥，比如问大便就问：大便是否成形。跟工作属性、活动情况相关。比如天天坐办公室，没什么活动的人，饭量少是正常的。这种正常是体力劳动者的正常还是非体力劳动者的正常？还有颜色。正常或者不正常是由医生判断的，病人自我描述的“正常”毫无价值。如果回答大便成形，马上问是否偏干？是否排便困难？是否是完整的长条形？是否粗还是细？这么问就没有发挥空间。如果不成形，立刻问是粘、软、碎、稀？各种情况立刻问。这么一讲，显而易见，这样看病，看一个病人得几十分钟到一个小时，效率很低，所以在以后的看病过程中，要尽量减少对问诊的依赖。而且现在不知道为什么，很多人都认为网诊是不用付诊费的，真是迷一般的现象。没见面的网诊，需要消耗医生十倍的精力。所以我后来基本不网诊，因为收集到的信息都是患者的二手信息，有些信息甚至是相反的，需要医生去纠偏，再去问问题，所以网诊反而更耗精力。尽量不网诊，看病必须当面。如果有些病不是20~30次能治好的，离得远的都不要接，接了也治不好。案例讲解：关键信息收集到之后，需要整合起来，看当前这一步需要治什么，先治什么，后治什么。患者吃了附子理中丸之后的反应，是判断的重要依据。因为患者不是当面诊断，是二手信息。照片又比较模糊，即使不模糊，也有色差。关于色差的问题，我只能当做照片的颜色就是她的真实颜色。然后在症状描述和脉象描述中加以纠偏。初诊时吃了附子理中丸，吃了之后很舒服，吃完后出现化热的象。这个信息再结合现在两尺极虚，心脉盛是实象。再结合上大便干，有口渴症状，知道是有阴虚，肾阴不足，因为肾阴不足，所以用了热药失衡。由此穿插一个话题，那些主张附子大量使用，好像觉得安全的文章，一定要小心。作者不是那个意思，这个意思是被听者听出来的。这个案例就是热药用过的典型案例。为什么用过？患者是有脾肾阳虚的问题，可这个问题显然不是最核心短板，是后来生成的。读象一、 从脉象入手，寻找正气最虚处短板和邪气最盛处短板。心脉盛，是实象，为邪气最盛处。两尺极虚，特别是右尺近无，为正气最虚处。这两个是从藏腑平衡角度得出的。肝脉弦、细、有点儿发硬，还有点弯，又沉又内倾，是被压制不能正常生发的象。从疏通角度来看，肝是被郁堵的。由此得出心火盛、肾虚和郁滞是其主要病机，并以此作为线索来统御分析其他证据。心脉实；肝脉弦细，细代表虚，弦代表淤堵；发硬，偏沉，那就是牢脉。既然“牢”就不那么容易出来，不好打开。这种脉象，是要搬出鳖甲的。二、 从另一个变化特别明显的现象来看：复诊时，服用过附子理中后，开始还觉得不错，一诊时怕凉、体寒、胃寒的现象得到解决，但不是根本的解决，其阳虚的本质还存在。吃完之后就“上火”，脉出现滑热之象，少阳的经证明显，得出前期患者的确有太阴、少阴的寒象，通过服用附子理中，切中这病机，再服则过量，引发了患者本身的内热，出现一派热象。患者一开始有太少阴虚，附子理中用后，马上出现一堆乱七八糟的毛病，因为她之前体质就是阴阳两虚，还有严重瘀滞。附子理中用后阳虚症状消退，而以阴虚症状为主，说明她的热症问题比阳虚怕冷的问题要严重，由此可以看出这是一个阴阳两虚的病。注：这两点是从患者表现出的最异常的信息处而来，最能从根本反映患者的病机。但第二步经常是可遇不可求的，所以要以脉象找主线索为常。至于患者主诉也就是表现出来的最难受的症状，人体正气充足后与邪气相争的现象，往往不能呈现出患者当前最根本的病机。三、色和症印证主诉：影响了患者全身热量输布的功能，在某个地方郁住了，主要表现的是耳朵，口苦，肋胀满，看出是少阳的经证，从藏腑角度看也是热造成的。痰和热、口渴、大便干等热象是阴虚造成的。心脉实，双尺脉极虚，再加上大便偏干，有时候口干喝，确定阴虚无疑。有痰，貌似吐不出来，是阴虚已经熬干了，还有点儿热，脾还虚的原因。这个患者有点痰湿很正常，但不是主症。口干渴也同理。她的手象、面象、唇象，有发暗发黑的颜色。手象：尤其观察指纹，关节部位。无论内侧还是外侧，关节纹路非常深。指肚的轮廓发臌，带着明显的鼓胀感，说明郁滞的时间也不短。判断她是郁滞体质。由此印证郁堵病机。指甲发白，发淡，是血气到达不了末梢之处，可能是血虚，可能是郁滞，可能兼而有之。左手大鱼际处出现褶皱，有点儿塌陷。鱼际属肺经循行过处，此处未出现肺经症状，应理解为阴虚。鱼际处的郁，在冬天气温下降明显时，血液流通更慢，就会更加明显。面象：脸蛋和整个鼻梁都有发暗的颜色。唇象驳杂，颜色有的暗有的红，说明病情影响到了血分、营分，致病因素复杂，因此处理起来也会复杂。病机和治则：患者正气的阴和正气的阳均不足，体内的瘀滞以血分为主，压制住肝的生发，体现在脉象：沉、弦、细、弯、内倾和明显的少阳经证。因不能疏通，心火偏盛，肾水偏虚，水火不相济，所以当前的治则当以打开血分的闭郁为主，兼以消肝心火和滋补肾水之法。剂量和服用量当根据患者的实际情况来定。注：多象合参出的结果，才是确凿可靠的结果，单项独断不可靠。确立病机之后要解释所有出现的症状，才能体现理法的圆融，才能尽可能地保证用药是对路的。论治：思路：患者岁数40岁，不大不小，一般人超过了30岁就会出现身体上的体质偏颇，就此患者而言，属于阴阳两虚，此阴阳为其正气的阴阳两面，就是她的阳气有不足，也有出现津液和血的亏虚。不是特别难治，但也绝对不好治。这是要考虑的第一个方面。治疗法则或规则应该就其在整体观下就是当前出现的主要症状和突出短板进行攻补，攻补的过程会消耗她的正气。因其正气不足，邪气的盘踞必定牢固，攻邪能消磨一部分邪气，但正气不足，很快就会出现虚证。再依据她表现出的虚证进行补足短板。再会出现较为强烈的症状，说明此时正气得到补养，又能鼓动起来与邪气相争。此过程中会出现各式各样的症状，再根据整体观把握根本态势进行治疗，这就是“观其脉证，随证治之”。这需要医生对整体观的把控和患者的配合，要经过多个回合的较量。正气在第一步正确的治疗中得到不断的壮大，邪气在较量中不断地被消灭力量，最终被歼灭，这是最理想的健康状态。确保治疗方向和步骤正确，具体的治疗效果受太多因素影响。学生一问:现在捋出来是正气虚，邪气盛，那是先攻邪？还是先养正？答：就此患者而言，当其郁堵特别明显的时候，不应先补虚。要先把最明显的郁滞打开疏通，当前的症状应该会有改善。当出现虚象时，一定会表现出虚证的脉色症，就要停下攻消，先养正，养到一定程度再来攻。如果自身正气能把邪气战胜，那早就战胜了，所以不要对自解抱有太大希望。除非生活习惯已经彻底转为修行、修炼。否则正气还是按原来的通路来生成，一路都受到各种阻滞，生成充足的正气是非常不容易的。当前患者主要还是因为肝的闭郁，心的火热和肾水亏虚。这类毛病已经病到血分了，营分血分都有郁滞。还有热，热还憋住了。用青蒿鳖甲汤。青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。此为温病之方，运用的是透热转气之法。用鳖甲解开最深层次的闭郁，鳖甲入血分开散、升散。用青蒿把被闭郁的里热透散出来，不再阻滞血脉，血脉的道路就通畅了。用丹皮活动心血，增加血的推动力。心之郁火不能全部回收的，用知母清热下心火。右尺最虚，要补充，生地滋肾水，宜大量不宜过量，虚极用大量，过量则滋腻阻滞疏通。学生二问：是否能加柴胡？答：柴胡属风药，像枳实、元胡、山楂之类的药劲，可能都不够。因为它们以增强疏泄力为主，如果病到了血分，就是到了质的层面，光在气在层面增加疏泄有可能会化为风，就像水库里的水质污浊了，要开启排污口才行，光在上面刮风没用。三棱、莪术就相当于掘开水库堤坝的药，刺破一个小孔。如果确诊是血瘀，就要用到鳖甲和灸龟板。营分、血分有郁滞，气分肯定会有所郁滞的，用的话也只可以用一点，但只能是配合使用。就患者这个情况是可以加当归养血和活血的。结语此医案由一同学提出，以上所有分析都是基于上述图文的表现而开展的。症状可以分为几组，根据不同流派对相同的症状有不同的解读，不同流派也会对收集不同的症状进行分析诊断，现只对当前的症状信息进行整体观的解读。此案有两诊，其中一诊服用附子理中丸后出现的变化，可以作为辩证要点。服用热药后有效，说明是对证的，说明其存在脾和肾阳虚，服药后解决了这一问题，但出现的热证热象，有可能是过服热药，勾起她本身的热而产生一系列后续症状。治疗阴阳两虚的病要比单一的病复杂，在通盘了解病情后，要确立治疗的次序，现在给出用青蒿鳖甲汤只是第一步的治疗。患者恢复的情况取决于其正气的恢复情况，落实到具体就是肾阴的恢复情况。如果用经方治，得合方。比如用*连阿胶汤合四逆散，加当归四逆汤的套路。大家可以思考一下。感谢整体观中医问答群的半自动整理初稿。淼叔医道
